По поводу лечебной тактики при переломах бедренной кости нет единого мнения, в частности о выборе метода лечения переломов бедра у детей дошкольного возраста. Даже когда речь идет о классической методике Шеде, то и здесь нет четкости в определении возрастных границ его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяжение в вертикальном положении конечности только у детей до 1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего возраста. Многие пользуются вытяжением за кожу бедра и голени и у детей более старшего возраста, придавая конечности горизонтальное положение на стандартных шинах. У детей старше 5-6 лет Блаунт рекомендует вытяжение по Расселу - горизонтальное клеевое вытяжение за бедро с петлей в подколенной области. До сих пор еще при диафизарных переломах бедренной кости у детей практикуется одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация, как метод выбора, а к скелетному вытяжению прибегают только в неудавшихся случаях. Имеются также сторонники активной хирургической тактики - точного сопоставления отломков, широко ставя для этого показания к открытой репозиции и интрамедулярному остеосинтезу, а в последнее время - внеочаговому компрессионно-дистракционному методу лечения. Вместе с тем, Блаунт, например, считает, что даже при явной интерпозиции операция у детей не показана, так как для заживления перелома в детском возрасте мышечная интерпозиция не является препятствием. Показания к операции при закрытых переломах бедренной кости у детей, отмечают V. Vecsei and E. Trojan (1981), всегда бывают дискуссионны, и оптимальные решения приобретаются по мере накопления собственного клинического опыта. Даже в специальных изданиях по детской травматологии высказываются сомнения в целесообразности устранения смещения отломков по длине, например при множественных переломах у детей, так как бедренная кость после перелома, по мнению этих авторов, обгоняет длину здоровой конечности до недопустимых пределов. И поэтому в течение ряда лет требуется назначение специальных ортопедических изделий для выравнивания длины обеих нижних конечностей. Дискуссионными остаются вопросы удлинения и укорочения конечности после переломов, сроки заживления, целесообразность наложения гипсовой повязки после скелетного вытяжения, время начала нагрузки на срастающуюся ногу ребенка и т. д. В настоящее время еще не удается предупреждать раннее закрытие зон роста у детей в процессе лечения переломов. Однако сравнительный анализ большого числа наблюдений позволяет нам высказать определенные рекомендации с убежденностью в их целесообразности при самых различных клинических ситуациях. Первое, о чем следует в данном случае предупредить травматолога: определяя лечебную тактику, с самого начала должно ставить показания к одной, наиболее приемлемой методике лечения, всячески избегая в процессе лечения перехода от одного способа к другому у одного и того же ребенка. В каждом конкретном случае учитываются возраст пациента, давность травмы, уровень и характер перелома, а также разновидность и величина смещения отломков, после чего принимается решение о ме оде лечения. При родовых переломах распространение получило прибинтовывание ножки ребенка к туловищу на 8-10 дней: поврежденная ножка максимально сгибается в тазобедренном суставе и прибинтовывается к передней поверхности туловища. При этом очень важно, чтобы стопа ребенка, располагаясь в области надплечья, находилась строго в сагиттальной плоскости. Для этого по бокам вдоль ножки укладываются две свернутые валиком пеленки. Вершина типичного для таких переломов углового смещения отломков (антекурвация), упираясь в туловище, выравнивается. Правильную ось конечности этим удается удержать до образования первичной костной мозоли. Не все детские ортопеды единодушны в целесообразности применения этого метода, но как выход из положения в порядке оказания неотложной помощи в родильном доме он вполне приемлем. В случае неудачи можно применить отводящую шину Ситенко (или любую другую, как при лечении врожденного вывиха головки бедра), или реализовать систему клеевого вытяжения по Шеде в течение 10-12 дней. Классическое вытяжение в вертикальном положении конечности по Шеде является методом выбора и у детей до 2-3-летнего возраста. Груз, необходимый для вытяжения, при лечении переломов бедра типичным вытяжением по Шеде колеблется в пределах 2-3 кг в зависимости от возраста и веса ребенка. Разумеется, что подбор груза производится индивидуально и с
читается достаточным такой величины, при которой ягодичная область ребенка сохраняется слегка навесу, а контрольная рентгенография показывает достигнутое растяжение отломков по длине.