При тяжелых открытых переломах III-IV степени целесообразно одновременное внутрикостное лекарственное промывание области открытого перелома по методу СызгановаТкаченко. Через эти же иглы, оставленные в проксимальном и дистальном метафизах поврежденного костного сегмента, в течение первых 8-10 дней после операции продолжается целенаправленная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарственным препаратам. Не следует забывать о поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раны, а также об активном дренаже превращенного в закрытый открытого перелома. Только при соблюдении всех необходимых правил современной хирургической обработки оправдано стремление превращения открытого перелома в закрытый, если для этого даже требуется свободная или несвободная первичная кожная пластика. Как бы радикально не была произведена первичная хирургическая обработка, дополнительные меры воздействия на микрофлору, гнездящуюся в углублениях раневой полости, но время и после завершения хирургических манипуляций, особенно при тяжелых открытых переломах, всегда оправданы. В детской практике наряду с промыванием и активным дренированием раны при открытых переломах III и IV степени находят применение внутриартериальные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов как с лечебной, так и 351 профилактической целью, ультразвуковая кавитация раны, электромагнитное поле, а также гипербарическая оксигенация и гнотобиологическая изоляция всего ребенка или помещение поврежденной конечности в условия безмикробного изолятора. Многолетний опыт лечения закрытых и открытых переломов при множественных и сочетанных повреждениях у детей убеждает, что после тщательной хирургической обработки открытого перелома с закрытием кожной раны для сопоставления и удержания костных отломков применимы те же методы, что и при закрытых переломах. Однако у детей с политравмой, как и у взрослых больных, шире ставятся показания к первичному или раннему отсроченному остеосинтезу в той или иной разновидности. При общем хорошем состоянии пострадавшего ребенка и стойких благоприятных показателях гемодинамики и газообмена вслед за обработкой открытого перелома с помощью щадящих приемов закрытой ручной репозиции, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза или открытого вправления сопоставляются и фиксируются отломки других закрытых переломов. В зависимости от характера и локализации переломов, а также численности и сочетания повреждений в первую очередь устраняются наиболее значительные смещения отломков других закрытых переломов с применением временных или постоянных средств иммобилизации. Разумеется, что у преобладающего большинства детей с множественными переломами применяется несколько способов репозиции и фиксации отломков в самых разнообразных сочетаниях бескровных и оперативных методик. Естественно, что по отношению к каждому перелому избирается наиболее целесообразный для него метод. Однако с учетом определенного сочетания открытых и закрытых переломов нередко предпринимаются более приемлемые для данного больного видоизменения. В этой главе мы не останавливаемся на технике одномоментной закрытой или открытой репозиции, а также методике наложения системы постоянного скелетного вытяжения, так как они общеизвестны. Здесь уделяется основное внимание о с о б е н н о с т я м л е ч е б н о й т а к т и к и и использованию существующих методов консервативного и оперативного лечения множественных закрытых и открытых переломов в зависимости от той или иной разновидности их сочетаний.