Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей сущности представляют в той или мной мере повреждения ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изучении этого раздела детской травмы существует также ряд спорных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, преимущественно зарубежные, предпочитают оперативное лечение в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широко применяются консервативные методы лечения. Наблюдается разнобой в сроках иммобилизации после репозиции - от 2 до 5-6 недель. Не находят еще научного объяснения неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пределах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отстает в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизарных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конечности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологических признаках нормализации эпифизарной зоны.

Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском и ношеском возрасте достаточно велик.

Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев:

1) зародышевого (пролиферативного), составляющего так называемую зону роста;

2) колончатого слоя клеточной гипертрофии, представляющего собой зону трансформации хряща;

3) слоя набухания и постепенного обызвествления клеточных элементов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец,

4) располагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин молодой энхондральной кости с формированием и врастанием кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения.

Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непосредственно через слои зародышевого и колончатого хряща, встречаются редко, однако они возможны, особенно при родовых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей среднего возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой костной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято именовать остеоэпифизеолизами.

В зависимости от характера повреждения и вовлечения в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части суставного конца различают четыре разновидности эпифизеолизов: истинные" эпифизеолизы; эпифизеолизы с краевыми переломами метафиза или эпифиза; эпифизеолизы с одновременными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизарные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями их патоморфологических характеристик и неодинаковостью исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, активно участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укорочению конечности или развитию деформации. После переломов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие прогностические закономерности оправдывают разграничение эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов и метафизов.

В проксимальном отделе плечевой кости преимущественно возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе - параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизарные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апофизеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы. В области тазобедренного сустава преимущественно встречаются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапитальные переломы шейки бедренной кости. В области коленного сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большеберцовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифизеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости. Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.

Из всей группы травматических эпифизеолизов следует также выделить так называемые родовые эпифизеолизы - относительно мало известные, но не такие уж редкие повреждения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клинической травматологии выделяют апофизеолизы - отрывы апофизов, которые, будучи внесуставными образованиями, более благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная атрофия конечности, возможно появление нестабильности в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда образуются остеофиты в зоне повреждения.

Суставные отделы костей у детей получают васкуляризацию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпифизам мягкотканных анатомических образований (связки, сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы, менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды проникают между суставными и эпифизарным хрящом и при смещениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей степени. К таковым, например, относятся проксимальный и дистальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, полностью покрытые суставным хрящом, в частности головки бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветвляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза. В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут повреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснабжения эпифиза.

Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверхность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизарного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница, вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усиливает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представление о механической непрочности детской кости на месте росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать местом наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному насилию.

Наши данные дают основание думать о некотором преувеличении традиционных высказываний о неизбежных последствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений, удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизарного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может вызвать нарушения последующего роста и развития костного сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизеолизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при своевременном точном сопоставлении отломков обычно не оказывают существенного влияния на последующий рост конечности.

Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не только от тяжести травмы и характера повреждения росткового хряща, но и от функциональной активности всей пострадавшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и степени травматичности в обращении с поврежденными тканями на всех этапах лечения ребенка.