Все свободные и несвободные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют, ча исключением огнестрельных переломов, при которых мелкие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с другими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами, обрывками одежды и другими инородными телами. Существующая практика удаления костных отломков, утративших связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные свободные отломки, не связанные с окружающими тканями, необходимо подвергать механической очистке, продезинфицировать, промыть в свежем физрастворе, подержать в антибиотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта. Обработка мышц и размеры их иссечения определяются индивидуально в зависимости от степени и глубины их разрушения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же время нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм. Несмотря на относительность отличительных признаков жизнеспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирургической обработки открытых переломов приходится руководствоваться определенными критериями, позволяющими сохранять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно это важно по отношению к коже и мышечной ткани. Отдавая должное проводимым научным исследованиям по разработке современных объективных методик установления степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседневной практической деятельности приходится ориентироваться на общеизвестные признаки, свойственные живым и неживым тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нормальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротивление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее достоверные признаки устанавливаются хирургическим путем: капельное просачивание крови из поверхности разреза жизнеспособной ткани и «мышечное вздрагивание» (С. С. Юдин) при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные края клетчатки также иссекаются, что одновременно облегчает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении краев раны. С целью предупреждения развития местного гипертензионного ишемического синдрома фасциальные края после обработки не сшивают, а в необходимых случаях дополнительно продольно рассекают. Не следует забывать и об активном дренаже области открытого перелома, а также поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех современных правил хирургической обработки можно завершать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности, к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и несвободной кожной пластики. Восстановлению кожных покровов по окончании хирургической обработки открытых переломов у детей придается важное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже при закрытой костной ране, перелом остается открытым с возможными неблагоприятными последствиями, среди которых наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфекция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, развивающаяся начиная с 4-5-го дня после поступления больного в стационар. В связи с этим в последнее время при открытых переломах все настойчивее ставятся показания к первичной или отсроченной свободной и несвободной кожной пластике, если почему-либо не удается завершить хирургическую обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позволяют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные раны при вторично открытых переломах не считают необходимым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это «точечными» их размерами. На многих больных с вторично открытыми переломами, у которых при поступлении ограничивались лишь туалетом области раны, мы убедились в необходимости тщательной хирургической обработки с обязательным ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой кожной ране в процессе заж