Раздел о травматических вывихах костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев кисти у детей в литературе представлен довольно скромно. Эти вывихи в детской травматологической практике действительно являются относительной редкостью. Что касается вывихов в суставах пальцев, то они наблюдаются чаще других в этой области.
Несмотря на то, что диагностика вывихов в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах в свежих случаях не столь трудна, ошибочный диагноз не является редкостью.
Типичный механизм вывихов пальцев - действие травмирующей силы непосредственно на сустав. При этом происходит соскальзывание суставной поверхности дистально расположенной фаланги. Преобладающие тыльные вывихи возникают вследствие травмы пальца при чрезмерном его разгибании, ладонные - при сгибании, боковые - вследствие запредельных перегибов фаланг в лучевую или локтевую стороны. Наиболее частый из них - типичный полный вывих большого пальца к тылу - определяется при внешнем осмотре по характерной штыкообразной деформации пястно-фалангового сустава и утинообразному взаиморасположению проксимальной фаланги пальца по отношению к дистальной. При этом головка первой пястной кости, разрушая суставную капсулу с ладонной стороны, внедряется между мышцами возвышения теннара и сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Проксимальная его фаланга, располагаясь на тыльной поверхности первой пястной кости, устанавливается почти под прямым углом по отношению к ее продольной оси. Активные движения пальцев в таких случаях отсутствуют, пассивные бывают резко ограниченными и болезненными. При попытках разогнуть дистальную фалангу ощущается резкая болезненность и симптом пружинящего сопротивления. Пальпаторно с ладонной стороны можно ощупать выстоящую головку первой пястной кости, а по тыльной поверхности - очертания суставного конца проксимальной фаланги. Подобным образом выглядят деформации пястно-фаланговых суставов при вывихе других пальцев, в частности второго и пятого, и хотя они бывают менее выраженными и возникают значительно реже.
Наблюдения показывают, что распознавание вывихов пальцев у детей представляет большие трудности, чем у взрослых. Развившийся в первые сутки после травмы отек области сустава и пальца сглаживает характерную деформацию, а прощупывание вывихнутой головки пястной кости бывает малоинформативным. Непросто диагностировать и подвывихи вследствие затруднений в расшифровке боковых рентгенограмм кисти, на которых образуется много теневых изображений пястных костей и фаланг пальцев, особенно при неточных профильных укладках. Диагностическим ошибкам может способствовать также то обстоятельство, что в детском возрасте эпифизарные отделы пястных костей и головки фаланг пальцев, будучи еще не окостеневшими, затрудняют определение правильного взаиморасположения суставообразующих костей мелких пястно-фаланговых и межфаланговых суставов детской кисти. Трактовку рентгенологических данных в таких случаях приходится основывать на смещениях оси дистально расположенной вывихнутой кости по отношению к проксимальной.
Механизм вывихов в межфаланговых суставах неидентичен механизму вывихов в пястно-фаланговых суставах. При сгибательных и разгибательных движениях межфаланговый угол то предельно уменьшается, то максимально увеличивается; боковые связки в том и в другом случае расслабляются. Травмирующая сила, воздействующая на согнутую фалангу, создает предпосылки для возникновения ладонных вывихов, механизм травмы на переразгибание фаланги предрасполагает к тыльным вывихам дистально расположенных фаланг пальцев. В типичных случаях определяется «штыкообразная» деформация пальца, активные движения в суставе отсутствуют, при попытке пассивных движений ощущается симптом пружинящей тугоподвижности. При боковых вывихах, когда дистально расположенная фаланга отклоняется в лучевую или локтевую сторону, клиническая картина бывает настолько характерной, что диагностика этих вывихов не представляет затруднений. Сопровождаясь не только разрывом капсулы, но и повреждением боковых связок, эти вывихи проявляются более выраженной припухлостью, боковыми деформациями, острыми болями и значительным беспокойством детей.
При таком вывихе средней фаланги палец укорочен, значительно утолщен и деформирован. Ладонный вывих ногтевой фаланги сопровождается ее переразгибанием к тылу, при тыльном вывихе ногтевая фаланга принимает согнутое положение.
Применительно к лечебным мероприятиям имеет значение тот факт, что при боковых вывихах фаланг пальцев обычно преобладают продольные растяжения и перерастяжения сумочно-связочного аппарата суставов. При переднезадних вывихах, как правило, имеют место разрывы капсулы сустава с образованием поперечных складок и втяжений с явлениями интерпозиции и ущемления их между суставными поверхностями. Втянутые складки капсулы увлекают за собой интимно связанные с ними синовиальные влагалища, а иногда вместе с ними и сухожилия. Все это может оказывать существенные препятствия закрытому устранению вывиха, особенно в первом и втором пястно-фаланговых сочленениях. Непосредственной причиной этого могут явиться интерпозиция сесамовидных косточек, капсулы сустава и сухожилия сгибателей первого и второго пальцев между суставными поверхностями, ущемление головки первой пястной кости между волокнами мышц короткого сгибателя и др.
Сесамовидные косточки, расположенные в толще капсулы первого пястно-фалангового сустава, а с ними и сухожилие длинного сгибателя пальца в патогенезе вывиха играют весьма существенную роль. Не отделяясь от основания проксимальной фаланги, они вместе с ним также смещаются в тыльном направлении и, как правило, в большей или меньшей степени перекручиваются, ввиду соскальзывания сухожилия длинного сгибателя обычно в локтевую сторону. При подвывихе они частично сдвигаются вслед за суставной поверхностью фаланги, а сухожилие, следуя за ними, оказывается перегнутым сбоку от головки. Поэтому как при вывихах, так и подвывихах дистальная фаланга первого пальца принимает положение большего или меньшего сгибания, что и определяет типичную клиническую картину деформации, присущей этому вывиху.
Вывихам костей кисти и пальцев свойственно раннее «старение» за счет выраженного рубцевания поврежденных детских тканей, что требует как можно более раннего сопоставления суставных поверхностей и бережного обращения с поврежденной кистью ребенка на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения этой патологии.
В предупреждении превращения свежих вывихов пальцев в невправимые существенную роль играет правильная, биомеханически и патоморфологически обоснованная, закрытая первичная репозиция. Вывихи пальцев и их отдельных фаланг не следует начинать устранять с потягивания вывихнутого пальца по оси проксимального сегмента. Это фиксирует основание смещенной вывихнутой фаланги, а интенсивная тракция при оставшемся боковом сдвиге кости наносит дополнительную травму разрушенному сумочно-связочному аппарату, синовиально-апоневротическому тоннелю и ущемленному сухожилию. Вправление должно начинаться с легкого потягивания по оси вывихнутой фаланги с одновременным сдвигом ее в дистальном направлении под тем углом, в котором она находится, только такой прием способствует устранению интерпозиции ущемленных анатомических образований и сопоставлению суставных поверхностей. Такая тактика всегда оправдана и у взрослых, и у детей.
Больные с вывихами первого и второго пальца обычно поступают в клинику уже после неоднократных попыток неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава. На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции сопряжены с дополнительными неблагоприятными последствиями неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава. На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции сопряжены с дополнительными неблагоприятными последствиями.
Следует учитывать индивидуальные особенности проявления повреждения. При наличии анамнестических, клинических и рентгенологических признаков, указывающих на нарушение взаиморасположения суставообразующих костей, план лечебных действий во всех случаях должен быть определенным и четким. При вправлении вывиха первого пальца одной рукой хирург захватывает согнутую до прямого угла дистальную и переразогнутую к тылу проксимальную фаланги пальца, а другой рукой фиксирует пястную кость. Затем, усиливая переразгибания вывихнутого пальца, он сдвигает основную его фалангу в дистальном направлении. По мере сдвигания основания проксимальной фаланги с головки пястной кости первому пальцу придается положение умеренного сгибания, а дистальная фаланга выводится из вынужденного положения избыточного сгибания.
При полном вывихе с ущемлением сухожилия предпринимается одно- или двукратная попытка ликвидации ущемления. Для этой цели, по совету Б. К. Бабича, производится вытяжение вывихнутого пальца по длине с одновременным поворотом его вокруг продольной оси в лучевую сторону. В случае удачи приступают к вправлению вывиха пальца по описанной методике. После закрытой репозиции достаточно фиксировать умеренно согнутый прибинтованный к округлому ватно-марлевому ладонному пелоту палец в течение 7-8 дней с последующим 3-4-недельным восстановительным лечением.
Может случиться так, что и соблюдение необходимых анатомо-физиологических и патомеханических условий не приводит к бескровному устранению вывиха. Однако лишь испытанный и тщательно осмысленный неуспех должен явиться показанием к открытой репозиции. Неоднократно проводившиеся нами оперативные вмешательства по поводу неустраненных пястно-фаланговых вывихов консервативным путем убеждают в стойкости у детей сопутствующих им внутрисуставных ущемлений поврежденных сумочно-связочных образований и сухожилий. Следовательно, в детской практике, как и у взрослых пациентов, после неудавшейся закрытой репозиции при этих вывихах должны ставиться показания к оперативному сопоставлению проксимальной фаланги с пястной костью и устранению ущемления.
Опасность этой операции также не следует переоценивать и воздерживаться от оперативного вмешательства в тех случаях, когда оно является единственной возможностью при этих трудновправимых и быстро «стареющих» вывихах получить благоприятные конечные исходы, и чем это раньше и щадяще будет произведено, тем лучше.