В анатомо-физиологическом и биомеханическом отношениях тазобедренный сустав применительно к травматическим вывихам находится в относительно благоприятных условиях. По сравнению с другими суставами в нем имеет место наиболее полное соответствие суставных поверхностей. Головка бедренной кости, располагаясь глубоко в вертлужной впадине, довольно прочно удерживается в ней сумочно-связочными и мышечными образованиями.
Среди четырех основных разновидностей травматических вывихов в тазобедренном суставе у детей преобладают подвздошные, возникающие обычно при падении ребенка на приведенную, согнутую и ротированную кнутри конечность. Несмотря на выраженный задневерхний край вертлужной впадины, через перерастянутую или разорванную капсулу сустава головка бедренной кости смещается в положение вывиха или подвывиха именно в этом направлении. При подвывихах связки головки бедра и капсулы сустава подвергаются лишь перерастяжению, при полной дислокации головки они разрушаются, что отрицательно сказывается на кровоснабжении эпифиза, приводя к развитию в ряде случаев асептического некроза в ней. Передние разновидности вывихов (запирательный и лонный), возникающие при форсированном отведении и чрезмерной наружной ротации конечности, в детской травматологической практике являются большой редкостью. Возникновению типичного центрального вывиха бедра у детей противодействует амортизация хрящевого эпифиза головки бедренной кости и эластичного игрекообразного хряща дна вертлужной впадины.
Головка бедренной кости у детей может смещаться в направлении малого таза (центральный вывих) лишь при обширных переломах костей таза, с распространением их на область вертлужной впадины.
Клинические симптомы определяются типичным вынужденным положением конечности в зависимости от разновидности вывиха. При подвздошном вывихе конечность бывает умеренно согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована внутрь. При седалищном вывихе эти три основных компонента деформации бывают более выраженными. Для запирательного вывиха характерны отведение, сгибание и наружная ротация согнутого бедра. Очень скромной симптоматологией при внешнем осмотре проявляется надлобковый вывих, могут быть заметны лишь едва уловимые укорочения и умеренная избыточная наружная ротация выпрямленной конечности. При всех разновидностях вывиха бедра наблюдаются острые боли и резкое ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно при надлобковых вывихах - в сторону сгибания. Попытка насильственного сгибания конечности при этой разновидности вывиха еще и небезопасна у детей в связи с возможностью повреждения эпифиза головки бедра. В пределах свойственной каждому вывиху патологической установки конечности отмечается симптом болезненной пружинящей тугоподвижности. Окончательное решение о разновидности вывиха, степени и характере смещения головки бедренной кости принимается по данным рентгенографии. При подозрении на переломовывих могут потребоваться дополнительно нетипичные укладки, в частности, при сопутствующих повреждениях окостеневающего лимбуса или задневерхнего костного края вертлужной впадины.
Способ вправления вывиха в каждом отдельном случае избирается индивидуально, руководствуясь данными рентгенографии. Принципиально важно учитывать, что при любой дислокации головки бедренной кости сумочно-связочный аппарат тазобедренного сустава находится в напряженном состоянии, окружающие сустав мышцы рефлекторно сокращены и насильственное с ними противоборство без предварительного их расслабления является ошибкой врачебных действий. Справедливо утверждение, что хорошо лечит вывихи тот, кто умеет хорошо расслаблять мышцы. Для этого требуется, прежде всего, хорошее обезболивание. При подвывихах бывает достаточно незначительных усилий для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава и центрирования головки бедра в вертлужной впадине. При полных вывихах для вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину единственно правильным действием является обеспечение обратного возвращения головки пройденным во время вывиха путем. С этой целью, во избежание дополнительной травматизации окружающих тканей, при подвздошных вывихах с явлениями сгибания, приведения и внутренней ротации бедра во время вправления все три компонента деформации конечности несколько увеличиваются. При этом проксимальный суставной конец бедренной кости отводится от костной поверхности таза, и в этом положении осуществляется умеренная тракция по оси бедра с легкими вращательными движениями. Эти манипуляции облегчают перекат головки бедренной кости через задний костно-хрящевой край вертлужной впадины. После низведения головки до уровня вертлужной впадины устраняется избыточная внутренняя ротация, конечность разгибается, умеренно отводится и устанавливается в естественное среднефизиологическое положение. Так целесообразно действовать при подвздошных и седалищных разновидностях вывиха. В зависимости от возраста пациента удержание области таза и манипуляции с конечностью осуществляет сам хирург или для осуществления противотяги пользуется услугами помощника.
При запирательных вывихах первоначально также несколько увеличиваются имеющиеся патологические установки - сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Затем в этой же позиции - сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах - осуществляется тракция по оси бедра с последующим приданием конечности положения разгибания, приведения и умеренной внутренней ротации.
В случае крайне редких надлобковых вывихов лечебная тактика должна быть исключительно осторожной. Во избежание возможного при сгибании конечности повреждения сосудисто-нервного пучка и эпифиза головки бедра и случающегося перевода лонного вывиха в запирательный первоначально требуется легкое переразгибание и одновременное отведение конечности, наружная ротация ее с потягиванием по длине. Головка бедра отходит от лобковой кости и перемещается над запирательным отверстием в направлении вертлужной впадины. После вправления конечность разгибается, приводится и устанавливается в среднефизиологическое положение. После обязательной контрольной рентгенографии, подтверждающей правильность восстановления взаиморасположения, обоих компонентов тазобедренного сустава, необходимы: постельный режим пациента, центрированное положение головки бедра в вертлужной впадине и разгрузка тазобедренного сустава. Наиболее просто, безопасно и физиологично эти условия обеспечивает клеевое вытяжение в среднефизиологическом положении конечности. Пациент помещается на ортопедическую койку, конечности придается среднефизиологическое положение на шине или ортопедической подушке и осуществляется клеевое вытяжение за бедро и голень. На второй неделе начинается дозированная лечебная гимнастика, а спустя 3-4 недели клеевое вытяжение снимается, назначается массаж мышц бедра и голени и ходьба на костылях с нагрузкой на здоровую ногу. Через 7-8 недель разрешается дозированная нагрузка на передний отдел стопы больной конечности. Завершается лечение на третьем месяце включением в нагрузку обеих ног пациента и постепенным оставлением костылей. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим, исключаются бег и прыжки; школьники в этот период на уроках физкультуры занимаются только общеукрепляющей гимнастикой. Игровые виды спорта в течение этого времени должны быть запрещены.
Клиническая и рентгенологическая диагностика этих сложных костно-хрящевых повреждений в детском возрасте представляет особые трудности. Учет возрастных сроков появления некоторых ядер окостенения, закономерностей синостозирования между собой подвздошной, седалищной и лобковой костей, особенно в области вертлужной впадины, облегчает положение. Наличие до 8-10-летнего возраста лобково-седалищного синхондроза должно учитываться при диагностировании переломов костей переднего полукольца таза у детей в пределах этого возраста. Появление в 12-15-летнем возрасте дополнительных очагов оссификации (так называемых «вертлужных» костей) в латеральном отделе и в области дна вертлужной впадины расценивается как нормальное явление. Смещение латерального ядра окостенения навеса вертлужной впадины на стороне вывиха бедра свидетельствует о сопутствующем разрушении оссифицирующегося лимбуса. Существованием игрекообразного росткового хряща до 16-18-летнего возраста обусловливаются деформации дна вертлужной впадины травматического происхождения с нарушением симметричности тазового кольца.

Страницы: 1 2