У детей, как и у взрослых, различают при переломах четыре основных вида смещения костных отломков - по длине, ширине, под углом и ротационные. В детской травматологической практике их дифференциация и анализ представляют большой интерес как с точки зрения рациональных методов их устранения, так и относительно возможной их допустимости в той или иной степени, с учетом продолжающегося роста детского скелета. Исходя из технической трудности ликвидации того или иного вида смещения и возможных неблагоприятных последствий в случае неполного их устранения, целесообразно характеристики смещений расположить в определенной последовательности. Первейшего внимания заслуживают ротационные смещения, как самые неблагоприятные. Прежде всего, они не всегда обнаруживаются, так как назначается рентгенография обычно только области перелома без соседних суставов, которая при одинаковых переднезадних и боковых размерах тени костного сегмента на данном уровне не позволяет врачу определить вращательный компонент смещения отломков относительно друг друга. В таких случаях очень важное значение имеет внимательное изучения рельефа плоскости излома обоих костных фрагментов и нарушения их противопоставления, а также данные клинического исследования больного. Констатация изменений пространственного взаиморасположения дистального отдела конечности на уровне перелома по отношению к проксимальному подтверждает наступившее ротационное смещение. Ротационное смещение во всех случаях подлежит обязательному устранению, что при наличии других компонентов смещения следует делать в первую очередь, так как без предварительного приведения в состояние противопоставления плоскостей излома обоих костных отломков нельзя ликвидировать всегда имеющую место при ротационном смещении интерпозицию надкостницы, мышц и других мягких тканей, а это делает невозможным устранение и других видов смещения отломкОв, в особенности по ширине.

В техническом отношении устранение ротационного смещения отломков не представляет каких-либо затруднений, а оставление, даже при ликвидации всех остальных смещений, грозит консолидацией фрагментов при скрученном положении одного участка конечности по отношению к другому в условиях измененного направления мышц, сосудов, нервов и других анатомических образований, что даже при прочих благоприятных условиях неизбежно сказывается на функциональном состоянии конечности. Таким образом, ротационные смещения костных отломков по всем своим характеристикам считаются наиболее неблагоприятными и подлежащими во всех случаях полному устранению.

Осевые смещения по своим особенностям также относятся к недопустимым, к тому же в детской травматологической практике встречаются наиболее часто. В техническом отношении они не представляют особых трудностей для репозиции, правда, за исключением угловых смещений при сохранившейся корковой пластинке с вогнутой стороны лучевой и большеберцовой костей при изолированных их переломах, что иногда можно встретить у маленьких детей. При исправлении такой угловой деформации следует разорвать эту пластинку во избежание рецидива смещения под повязкой. Всегда для врача является волнующим решение вопроса - как быть, если у пострадавшего сохраняется остаточное угловое смещение после репозиции или возник частичный рецидив и для устранения его необходимо снятие повязки, повторная дача ребенку наркоза и т.д. Приходится думать о возможных негативных анатомо-физиологических последствиях. Опыт многочисленных авторов, собственные клинические и рентгенологические наблюдения позволяют рекомендовать на этот счет руководствоваться следующим положением. Допустимыми угловыми смещениями отломков можно считать лишь такие, величина которых не более 10°, и направлены они кривизной в сторону естественного физиологического искривления данной кости. Деформация, более выраженная в направлении естественной кривизны кости, а также любая степень углового искривления, выпрямляющая кость, а тем более искривляющая ось в сторону, противоположную физиологической форме ее, считается неблагоприятной, как препятствующая нормальной функциональной деятельности мышц и не поддающаяся самокоррекции. Лишь в исключительных случаях допустимо оставлять угловые смещения вблизи суставов, не превышающие 5-10°, и то только в плоскости движений в суставе, хотя и такая допустимость весьма относительна и не всегда возможна.

Оставленные, например, так называемые переднезадние угловые смещения после чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости в сторону уменьшения физиологического эпифизарного угла ведут к стойкому избыточному сгибанию и ограничению полного разгибания в локтевом суставе. Неустраненное смещение дистального фрагмента кзади с тенденцией к выравниванию дистального суставного конца плечевой кости ведет к необратимому избыточному переразгибанию в локтевом суставе и невозможности полного сгибания предплечья, в результате нарушается стабильность локтевого сустава и теряется полноценность функции всей верхней конечности. Стойкая угловая деформация в этой области со временем не самоисправляется, в процессе роста плечевой кости от локтевого сустава не отдаляется, сглаживаются только острые края отломков на уровне вершины искривления.

Следует подчеркнуть, что в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения остаются также стойкими оставленные умеренные неблагоприятные угловые смещения костей голени и предплечья. Нарушения оси ведущих костей этих двукостных сегментов - лучевой и болыпеберцовой - не проходят бесследно и бывают заметны долгие годы не только косметически, но неминуемо отражаются на функции мышц и соседних суставов.

Смещения по длине сочетаются со смещением по ширине, особенно при поперечных переломах костного сегмента. О степени допустимого захождения фрагментов по длине у детей существуют различные мнения с соответствующими доводами, в которых некоторые авторы доходят до крайности, рекомендуя их даже как целесообразные. У больных с политравмой можно предпочесть укорочение сегмента на 2-3 см, чем предпринимать дополнительно травмирующие мероприятия по восстановлению анатомической длины. Первоначальное укорочение ноги в этих случаях, по их наблюдениям, ликвидируется самостоятельно за 2-4 месяца.

Однако опыт все же говорит о том, что остаточные смещения, в том числе и по длине, суть нежелательны, т.к. нет гарантий, что эти деформации не скажутся на росте и развитии функций конечности. Надо думать, что такая точка зрения, связанная с преувеличением способности детских костей к самокоррекции, не способствует повышению качества лечения детей с переломами костей. В этом также проявляется определенная несостоятельность утверждений, что укорочения костных сегментов верхней конечности не оказывают существенного влияния на ее функцию. Лишение нормальной физиологической длины мышц, сосудов, нервов и других анатомических структур растущего костного сегмента никак не может способствовать правильному анатомическому и функциональному развитию и формированию конечности.

Из-за опасности увеличения оставленных смещений костных отломков по длине за счет возможных вторичных смещений первичные смещения такого рода как области нижних, так и верхних конечностей также следует стремиться полностью устранять. В зависимости от конкретного случая это осуществляется способами одномоментной репозиции, методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а в необходимых случаях, преимущественно у детей старшего возраста, с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов и открытого сопоставления с фиксацией фрагментов.

В истории учения о переломах костей были периоды абсолютизации иммобилизирующих повязок и периоды увлечения функциональным методом лечения, пренебрежения принципом создания неподвижного контакта для обеспечения полноценного регенерата. Сегодня можно сформулировать постулат: функциональное восстановление - через анатомическое восстановление. Другими словами, нужно хорошо вправить отломки, обеспечить на оптимальный срок должную фиксацию отломков и хорошее кровоснабжение области перелома и, уделив максимум внимания реабилитации, достичь желаемой конечной цели - восстановления функции.

Смещения костных отломков по ширине, сочетающиеся, как правило, с другими компонентами смещения, отличаются особыми трудностями, связанными с их устранением. Они бывают вызваны самой травмой и воздействием сократившихся мышц, сопровождаются в большей или меньшей мере выраженной интерпозицией мягких тканей. Смещаясь в стороны, костные отломки разрушают на своем пути окружающие ткани, начиная с надкостницы, и для сопоставления необходим учет двух основных моментов. Первый из них заключается в том, что закрытым способом повторить в обратном направлении пройденный костными отломками путь проблематично, так как смещения отломков только по ширине изолированными бывают редко, чаще они сочетаются с другими видами смещения - ротационными, продольными, угловыми и т.д. В этом отношении сопоставление отломков облегчает соблюдение определенной последовательности в устранении отдельных компонентов смещения. С целью восстановления правильных пространственных взаимоотношений между плоскостями излома обоих костных отломков и мягкотканных анатомических структур в первую очередь требуется устранить ротационное смещение, затем - продольное и боковое и в последнюю очередь - угловое. Этим создаются условия для ликвидации или предупреждения явлений интерпозиции, возвращения отломков в пределы отслоившегося периостального чехла. Заключительный этап сопоставления отломков определяется характером плоскостей перелома, являющимся основным фактором в выборе способа репозиции. При поперечных, косопоперечных и поперечно-зубчатых переломах отдается предпочтение одномоментному закрытому вправлению отломков. При косых, винтообразных, оскольчатых и им подобных переломах возникают показания для применения метода постоянного скелетного вытяжения, дистракционно-компрессионных аппаратов и даже открытой репозиции, в зависимости от локализации перелома, возраста ребенка, тяжести его общего состояния и т.д. Но в любом случае репозиция должна быть щадящей, полной и одноразовой.

В заключение следует подчеркнуть, что различные виды смещения отломков чаще сочетаются, чем встречаются в отдельности. Поэтому у каждого пациента после внимательного изучения клинических и рентгенологических данных план лечения изолированного перелома должен быть составлен с учетом всех особенностей пострадавшего (тяжести состояния, числа отдельных повреждений, характера перелома и т.п.). В каждом конкретном случае, всячески избегая без особой необходимости перехода от одного способа лечения к другому, избирается один из оптимальных методов.

Завершается клиническое исследование ребенка с повреждением конечностей контрольной проверкой пульса магистральных артерий. При первичном осмотре необходимо у всех детей проводить также неврологические обследования, в особенности проверять чувствительность и движения пальцев стоп и кисти. Известные характерные сосудистые и неврологические симптомы повреждений существенно дополняют формулировку диагноза и, что является главным, определяют четкий план лечебно-тактических мероприятий.