Строение костей стопы и форма их суставных поверхностей определяют направление и объем ее движений. Призванные выполнять преимущественно опорную функцию, суставы стопы отличаются довольно ограниченной амплитудой движений. Например, в голеностопном суставе совершаются движения только в направлении тыльного и подошвенного сгибания стопы, боковые движения в нем практически ничтожны. В подтаранном сочленении, наоборот, преобладают боковые движения - приведение и отведение, а также ротаторные - супинация и пронация. Форма и соотношение суставных поверхностей в подтаранном суставе таковы, что в сгибании и разгибании стопы они почти не участвуют. Подвижность в этом сочленении, объединяющем три сустава - таранно-пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, осуществляется содружественно, изолированные движения в каждом из них в отдельности фактически невозможны.

Сравнительно небольшие двигательно-функциональные запросы к малоподвижным суставам стопы и крепкий связочный аппарат способствуют не частому возникновению травматических вывихов в этой области. В особых условиях находится лисфранков сустав. Его анатомические особенности определяют вероятность смещения в тыльном и латеральном направлениях, хотя возможны также изолированные вывихи отдельных плюсневых костей, в частности первой плюсневой кости. Клиническая практика свидетельствует о том, что вывихи плюсны без перелома основания второй плюсневой кости невозможны. Переломам могут подвергнуться основания первой и третьей плюсневых костей, а также клиновидные кости. Нами наблюдались переломовывихи в голеностопном, подтаранном и плюснефаланговых суставах.

Преимущественным механизмом возникновения вывихов стопы у детей является падение с высоты с элементом подворачивания всей стопы или отдельных ее частей. В первом случае возникают вывихи в голеностопном и подтаранном суставах, во втором - в лисфранковом, плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев. Следует подчеркнуть, что в современных условиях вывихи и переломовывихи в суставах стопы нередко встречаются среди множественных переломов конечностей у детей, возникающих при дорожно-транспортных происшествиях, где механизм травмы может быть самым не - предвиденным. В качестве нередкого причинного момента этих повреждений у детей и подростков фигурирует попадание стопы в колеса быстро движущихся велосипедов, мотоциклов и мопедов.

Клиническая и рентгенологическая диагностика вывихов и переломовывихов в области стопы зависит от локализации, степени и направления дислокации вывихнутой кости. Труднее распознаются переломовывихи и особенно подвывихи, при которых обычно имеют место краевые переломы без значительных смещений. Выраженная припухлость сглаживает типичные контуры, свойственные нормальной стопе. Решающими в диагностике вывихов и переломовывихов являются данные рентгенографии, устанавливающие при их внимательном изучении нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, характер перелома или остеоэпифизеолиза и смещения костных отломков. Исключительное внимание при расшифровке рентгенограмм требуется в случаях подвывихов и переломовывихов в лисфранковом и подтаранном суставах. Ошибочность рентгенологических заключений бывает обусловлена довольствованием данными обычных переднезадних и боковой укладок стопы, которые не могут дать исчерпывающей достоверной информации о взаиморасположении таранной и пяточной костей, а также плюсневых костей и других костей пред - плюсны в связи с наложением их теней друг на друга в этих проекциях. Слишком сложен рельеф этих своеобразных суставов. Для уточнения нужны снимки при нетипичных укладках, при которых для переднезадней проекции лисфранкова сустава рентгеновская трубка сдвигается на 30-40° в латеральную сторону, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно своду стопы. Для получения боковой рентгенограммы стопа укладывается на латеральный или медиальный край в зависимости от локализации повреждения. Однако для определения тыльного или подошвенного компонента смещения суставных поверхностей рентгеновский луч должен проходить не строго сбоку, а по направлению анатомического ряда плюсневых костей. Для таранно-пяточного сустава требуется отдельная осевая проекция.

Переломовывихи встречаются в двух разновидностях. В одних случаях разрушается проксимальная суставная поверхность и по отношению к ней смещается суставная поверхность дистально расположенного костного сегмента, что чаще имеет место в области голеностопного сустава. В других случаях ломается и смещается дистальная часть по отношению к проксимальной суставообразующей кости, что, например, наблюдается в подтаранном и лисфранковом суставах. Открытые Переломовывихи наблюдались в 3 случаях в лисфранковом суставе, дважды - в голеностопном и плюснефаланговом суставах.

В лечебном отношении заслуживает внимания то обстоятельство, что при изолированных вывихах обычно трудно вправить стопу, но зато сопоставленные неразрушенные суставные поверхности удерживаются более устойчиво и требуют иммобилизации на срок не более двух недель. При переломовывихах, с соблюдением определенной методичности и последовательности, техника репозиции облегчается ввиду того, что нарушена целость мягкотканных и костно-хрящевых структур. Более трудной задачей в этих случаях является устойчивое удержание стопы во вправленном положении. Ручное вправление смещенных костных фрагментов производится под кратковременным наркозом. В зависимости от направления смещенного сегмента вначале тракцию производят с сохранением боковых и угловых его компонентов смещения. Достаточно таким образом растянув мягкие ткани, сопоставляют суставные поверхности. При соблюдении этих условий репозиция, как правило, удается сразу. Такими же приемами следует пользоваться также и при открытых вывихах и переломовывихах, однако вправление должно производиться после хирургической обработки. У всех наблюдавшихся нами 11 детей с открытыми вывихами капсула сустава и кожа после сопоставления суставных поверхностей зашивались наглухо. Иммобилизация стопы после устранения как закрытых, так и открытых вывихов осуществляется глубокой гипсовой шиной - от кончиков пальцев до верхней трети голени, сроком до 2 недель. После вправления пальца иммобилизация ограничивалась пределами стопы в течение 7-8 дней.

Страницы: 1 2