При переломовывихах лечебная тактика существенно отличается. При вывихах и подвывихах стопы, сопутствующих эпифизарным, эпиметафизарным переломам и остеоэпифизеолизам костей голени, одновременно сопоставляются костные отломки и суставные поверхности. Причем недопустимо оставлять малейшие смещения, неминуемо влекущие к формированию со временем прогрессирующих деформаций в области голеностопного сустава. Поэтому после репозиции обязательна контрольная рентгенография в двух проекциях. В случаях неполного сопоставления костных фрагментов, ростковых зон или суставных поверхностей производится довправление и тщательная иммобилизация голени и стопы циркулярной гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография в гипсовой повязке производится спустя 7-8 дней на предмет возможного вторичного смещения. Убедившись в правильном и устойчивом положении фрагментов после репозиции и после спадания отека, иммобилизацию продолжают в течение 5-6 недель, учитывая сопутствующие костно-хрящевые повреждения.

При одновременных разрушениях вилки голеностопного сустава и переломах таранной кости с дислокацией суставных поверхностей одномоментная ручная репозиция бывает недостаточна или даже невозможна. В таких случаях отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения, успешно решающему обе задачи: и сопоставление всех костных фрагментов, и их удержание до образования костной мозоли. Спица вводится в пяточную кость, вытяжение осуществляется на ортопедической подушке в среднефизиологическом положении конечности. Сопоставление фрагментов достигается обычно в течение первых 2-3 дней при максимальном грузе не более 5-6 кг, после чего груз постепенно уменьшают до 2-3 кг и по истечении второй недели начинают практиковать дозированные активные движения в голеностопном суставе до восстановления контуров смещенных суставных поверхностей и суставной щели. Определяющаяся по контрольной рентгенограмме костная мозоль является надежным ориентиром для снятия вытяжения и продолжения функциональной терапии. Сроки вытяжения обычно составляют около 6 недель. Аналогичная лечебная тактика с помощью системы постоянного скелетного вытяжения практикуется и при переломах таранной кости с вывихом и подвывихом пяточной кости. Успешно предпринятая нами у пяти таких пациентов, она подтвердила свою эффективность.

Опыт показывает, что при вывихах плюсневых костей с внутри - и околосуставными их переломами полная репозиция или не удается, или под гипсовой повязкой наступает вторичное смещение фрагментов. Поэтому и при этой категории переломовывихов нами отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения или чрезкостному остеосинтезу аппаратами. А в случаях несвежих повреждений, которые в этой области встречаются нередко, система постоянного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционный аппарат являются практически оптимальным выходом из довольно трудного положения. Спицы вводятся в пяточную кость и в дистальные метафизы вывихнутых плюсневых костей. Конечность укладывается на ортопедическую подушку с таким расчетом, чтобы пятка свисала через край подушки и не возникало препятствие действию скобы с грузом, направленным вниз. Спицы, введенные в плюсневые кости в сагиттальном направлении, закрепляются каждая в отдельной специальной скобе. Груз на них дозируется строго индивидуально и направляется через блочки вверх. В течение 2-3 дней с грузами 1-2 кг на каждую кость кверху и 2-3 кг - на пяточную скобу достигается сопоставление и удержание обеих смежных суставных поверхностей в правильном положении. Сроки вытяжения составляют 4-5 недель.

Как после вытяжения по поводу переломовывихов в голеностопном и подтаранном суставах, так и после вправления переломовывихов в лисфранковом суставе целесообразно наложить на 1 - 1,5 месяца циркулярную гипсовую повязку до колена с хорошо отмоделированными сводами стопы и вгипсовать под пятку специальный резиновый каблучок для ходьбы. В том случае, если репозиция производилась дистракционно-компрессионным аппаратом, общий срок фиксации остается примерно тот же. Естественная функциональная дозированная нагрузка на всю подошвенную поверхность ускоряет трансформацию срастающихся костей и способствует закреплению правильных взаимоотношений между костями свода стопы. Окончательному формированию сводов и восстановлению полноценной функции стопы с учетом продолжающегося роста пациента способствует последующее назначение на 2-3 года вкладных стелек-супинаторов в обычную обувь. Только таким образом удается добиться правильного сращения сопоставленных костных отломков, сохранить суставные щели, предупредить возможные в будущем статические боли и посттравматические деформации стопы.

При вывихах пальцев с краевыми переломами основания фаланг после устранения вывихов или подвывихов суставные поверхности и костные фрагменты сопоставляются одномоментной ручной репозицией и удерживаются подошвенными гипсовыми шинами в течение 12-14 дней. В последующем назначаются теплые ванны, массаж мышц, лечебная гимнастика и пользование на протяжении 3-5 месяцев вкладными стельками-супинаторами для разгрузки переднего отдела стопы на период полной консолидации костных отломков и восстановления функции плюснефаланговых суставов.

Среди всех больных с открытыми и закрытыми вывихами и переломовывихами в области стопы в одном случае при тяже - лом открытом множественном повреждении переднего отдела стопы с переломовывихами 4-й и 5-й плюсневых костей и четвертого пальца, возникшими во время дорожно-транспортного происшествия, наступил частичный некроз тканей с исходом в умеренную рубцовую деформацию стопы с избыточным углублением четвертого межпальцевого промежутка, без на - рушения опорной функции конечности. Других осложнений при лечении вывихов и переломовывихов костей стопы в отдаленные сроки наших наблюдений не было отмечено.

Страницы: 1 2