При переломах костей в области некоторых локализаций скелета у детей (бедро, отдельные переломы плеча и голени) имеет преимущества система постоянного скелетного вытяжения.

Часто вызывает определенное удивление встречающееся в литературе необоснованное недоверие к методу постоянного, скелетного вытяжения, как неприемлемому для детского возраста ввиду будто бы особого беспокойства и неуправляемости детей на вытяжении. Многолетний опыт института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко и его опорных пунктов успешного применения системы постоянного скелетного вытяжения у детей показывает, что такие опасения обычно преувеличиваются. В тех лечебных учреждениях, где этот метод в достаточной мере освоен, трудностей в лечении детей с переломами плечевой, бедренной и берцовых костей не испытывается как при диафизарных, так и околосуставных переломах. Система постоянного скелетного вытяжения является высокофункциональным методом лечения переломов трубчатых костей. Возвышенным положением конечности достигается ликвидация отечности в области перелома в первые дни травмы и обеспечивается возможность проведения ранних активных движений, предупреждающих атрофию тканей и тугоподвижность суставов, без опасения вторичного смещения отломков. Небольшими, постоянно действующими грузами и боковыми мягкими вправляющими петлями постепенно и безболезненно устраняются любые виды смещения отломков.

Учитывая сравнительно непродолжительные сроки срастания костных отломков у детей, показания к применению у них дистракционно-компрессионных аппаратов возникают не столь уж часто, главным образом при нестабильном вправлении косых и многооскольчатых переломов у детей старшего возраста, при формирующихся деформациях на почве неправильно срастающихся переломов. В зависимости от степени консолидации отломков предварительно обычно производятся закрытые остеоклазии или открытые кортикотомии.

Показания к открытому вправлению с трансоссальной фиксацией фрагментов спицей или внутрикостным введением стержня возникают при внутри и околосуставных переломах со значительным смещением костных отломков, а также после неудачных попыток закрытой репозиции при диафизарных и метафизарных переломах, например при выраженной интерпозиции мягких тканей. Опыт показывает - чем совершеннее освоены методы консервативного лечения внесуставных закрытых переломов у детей, тем реже возникают показания к открытому вправлению. Однако даже в некоторых крупных изданиях, особенно иностранных авторов, показания к оперативному лечению закрытых переломов костей у детей ставятся, с нашей точки зрения, довольно широко. В некоторых работах показания к оперативному лечению ставятся не на основании изучения неблагоприятных исходов лечения переломов консервативными методами, а на результатах анализа данных об оперированных больных. С полным основанием можно сказать, что у детей могут признаваться только абсолютные показания для оперативного лечения закрытых переломов. У хирургов, владеющих современными консервативными методами лечения переломов костей у детей, относительных показаний для открытой репозиции отломков при свежих закрытых переломах возникать не должно. Несомненно прав А. Груца, утверждавший, что оперативное лечение обычных закрытых переломов костей у детей является ошибкой врачебного искусства. Как упорное безуспешное консервативное лечение, особенно внутрисуставных переломов, так и необоснованное расширение показаний к открытой репозиции отломков при свежих закрытых внесуставных переломах, без учета локализации и особенностей возрастной анатомии, в одинаковой мере нежелательны, часто вредны.

Как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов костей у детей важное значение имеют сроки иммобилизации. К сожалению, следует признать, что неопределенность в этом отношении остается и до настоящего времени. Чрезмерно длительная иммобилизация может привести к стойкой контрактуре, атрофии мышц. С другой стороны, раннее начало движений таит в себе опасность замедленного развития регенерата из-за подвижности костных отломков, травматизации формирующейся юной костной мозоли.

Все более очевидным становится положение о том, что, осуществляя иммобилизацию, необходимо обеспечить покой только поврежденной кости, а не всей конечности. Суставы, мышцы, сухожилия и фасции не следует лишать движений. Функциональная подвижность сустава безвредна также в том случае, если не вызывает значительной подвижности костных отломков. Решая конкретный вопрос о сроках фиксации, следует помнить о существовании клинических и рентгенологических различий между сроками формирования первичной костной мозоли и сроками окончательного костного сращения, допускающего полную нагрузку конечности. Сроки, позволяющие без риска разрешить полную нагрузку, превышают сроки первичной консолидации иногда в 1,5-2 раза. Если эту разность не учитывать и допустить слишком раннюю функциональную нагрузку без должной иммобилизации, можно получить повторный перелом, особенно в области предплечья.

Можно с уверенностью сказать, что вторичные искривления костей и повторные переломы всецело зависят от несоблюдения достаточных сроков иммобилизации конечностей.

Забота о восстановлении нарушенного кровообращения в области перелома является одной из решающих задач в обеспечении условий для нормальных процессов заживления поврежденных тканей. Достаточное кровообращение обусловливает раннюю реактивную гиперемию в области перелома, способствует нормализации жизнедеятельности поврежденных тканей, благоприятствует нормальному течению процесса сращения костных отломков, а следовательно, и более полноценному анатомическому и функциональному восстановлению травмированной конечности.

По данным экспериментальных и клинических исследований, в остром периоде травмы реакция сосудов на перелом более выражена у детей, чем у взрослых. Фаза спастического сокращения сосудистой сети бывает менее продолжительной, за ней следует более выраженная реактивная гиперемия и более раннее выравнивание показателей кровообращения поврежденной и интактной конечностей. При прямой травме степень нарушения кровообращения бывает глубже, как и при большей степени смещения отломков. Ранняя помощь (обезболивание, репозиция, иммобилизация) с патофизиологических позиций в сравнительно короткие сроки способствует нормализации кровообращения. При преждевременном прекращении иммобилизации, а также после чрезмерной ее продолжительности кровообращение значительно ухудшается: в первом случае за счет подвижности отломков, во втором - из-за ослабления мышечной деятельности. Нарушение гемодинамики тесно связано с характером перелома. При вколоченных переломах и переломах без смещения отломков эти нарушения бывают незначительны и скоропроходящи, а при больших смещениях и частых репозициях циркуляторные расстройства носят более стойкий и длительный характер. Имеет значение механизм травмы и характер плоскости перелома. При косых и винтообразных переломах нарушения кровообращения бывают менее выражены по сравнению с поперечными и оскольчатыми. Своевременность сопоставления отломков и способ его достижения также играют весьма существенную роль в нормализации гемодинамики в области повреждения. Ранняя репозиция с полным контактом и обездвиживанием сопровождается минимальной патологической реакцией со стороны сосудов.

Говоря о детской травме, вряд ли можно обойти вопрос о самокоррекции оставленных после первичной репозиции искривлений костей. Накопилось немало данных о неудовлетворительных исходах лечения повреждений костей даже у маленьких детей. В лечебной тактике при переломах у детей нередко возлагаются большие надежды на возможности детского организма к самокоррекции и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции отломков.

Детскому возрасту свойственна высокая способность к метаплазии тканей, способствующей превращению в костную ткань ущемленных между костными отломками поврежденных прядей мышц и надкостницы. Поэтому при закрытых переломах у детей несращения костных фрагментов и ложные суставы - довольно редкое явление. Ведущее место в извращении и замедлении процессов заживления занимают так называемые местные причины, всецело зависящие от допущенных погрешностей в лечебной тактике.

При диафизарных переломах у детей показания к остеосинтезу зачастую необоснованно расширяются, а при внутрисуставных переломах, нуждающихся в особенно тщательной репозиции, неоправданно суживаются, принципы лечения переломов у взрослых больных без достаточных оснований нередко переносятся на детей, что свидетельствует о необходимости повсеместного создания детских травматологических отделений и подготовки соответствующих квалифицированных кадров. Учет этих обстоятельств имеет важное значение для понимания сущности повреждений в детском возрасте, частоты, локализации и характера переломов и вывихов, разновидности и степени смещения фрагментов, выбора метода и полноты репозиции костных отломков, сроков и режимов иммобилизации конечности, своевременного начала и комплексности функционального лечения, определяющих благоприятное течение процессов заживления.

Имеются все основания признать, что если в повседневной практической работе относительно диагностических и лечебных мероприятий придерживаться уже достоверно известных и доказанных принципов, то неблагоприятные исходы лечения повреждений у детей должны стать редким исключением.