Т р е т ью клиническую группу составляют больные со значительным смещением отломков и выраженной скошенностью плоскости излома, обширным внутрии околосуставными кровоизлияниями или после многократных безуспешных ручных репозиций, с переломами, осложенными неврологическими нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с оскольчатыми Ти У-образными переломами 1 - 2-недельной и большей давности. Эти больные подлежат стационарному лечению, преимущественно постоянным скелетным вытяжением. Небольшими, но постоянно действующими грузами постепенно и безболезненно устраняются все виды смещения отломков. Обеспечивается возможность последовательного проведения в ранние сроки активных движений в локтевом суставе, предупреждаются контрактуры и атрофия тканей конечности, а также вторичные смещения отломков. При переломах с преобладающей скошенностью плоскости излома удержать вправленные отломки и предупредить вторичное их смещение с помощью гипсовой шины не представляется возможным. При обширных кровоизлияниях одномоментная ручная репозиция нежелательна и, как правило, бывает безуспешной, при неврологических нарушениях и значительной интерпозиции тканей энергичное ручное вправление небезопасно. В случаях продольных и оскольчатых Ти У-образных чрезмыщелковых переломов даже идеально сопоставленные отломки гипсовой шиной не удерживаются. При отсутствии мелких осколков между основными фрагментами они успешно лечатся без операции с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Вытяжение осуществляется с помощью скобы МарксаПавловича или спицы Киршнера, которые вводятся в области основания локтевого отростка. Первичный груз в 2-2,5 кг постепенно доводится в среднем до 3-5 кг. В зависимости от наличия внутренней или наружной ротации дистального отломка конечности с самого начала придается. Схема системы скелетного вытяжения при разгибателъном (а) и сгибательном (б) чрезмыщелковых переломах плечевой кости ветствующее вправляющее положение. При экстензионных переломах со свойственной им внутренней ротацией дистального фрагмента плечо поврежденной конечности устанавливают вертикально. Предплечье, согнутое под прямым углом, занимает над больным не поперечное, а косое положение под углом около 30° по отношению к продольной оси туловища, кистью обращенное к головному концу кровати, что уравновешивает действие ротирующих мышц. Дополнительная вправляющая боковая фланелевая петля накладывается на дистальный отдел плеча и с грузом до 1,5-2 кг действует на проксимальный отломок спереди назад. Противотягой служит клеевое 155 б вытяжение, действующее с таким же грузом по оси предплечья. Предплечье и кисть должны находиться в положении среднем между супинацией и пронацией. При флексионных переломах с присущей им наружной ротацией периферического отломка при осуществлении скелетного вытяжения больной также находится на спине, но плечо в этих случаях отводится и помещается на клиновидную невысокую подушку. Предплечье в положении разгибания до угла 20-30° пронируется с целью выведения дистального отломка плечевой кости из положения наружной ротации. Основной груз со скобы или спицы также направляется по оси плеча или отклоняется несколько кзади, дополнительная вправляющая фланелевая петля с грузом до 1,5-2 кг, наложенная на плечо в нижней трети, в этих случаях действует сзади наперед. Противотягой для основного груза при экстензионных переломах служит вес самого пациента, противотяга при флексионных переломах осуществляется с помощью широкой фланелевой петли, наложенной на туловище больного с грузом, устанавливаемым индивидуально для каждого ребенка. Тяга направляется через два блочка в противоположную сторону по отношению к поврежденной конечности. После устранения смещения отломков по длине предплечья придается положение сгибания до угла 100-110°. При том или другом варианте системы вытяжения грузы наращиваются медленно, постепенно, а дополнительные боковые вправляющие петли, если они требуются, накладываются только после устранения смещения по длине. Контрольная рентгенография производится при наличии клинических признаков сопоставления отломков обычно на 2-3-й день после. Разгибательный чрезмыщелковый перелом плечевой косги до и после репозиции скелетным вытяжением. Сгибательный чрезмыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции склетным вытяжением (а, б) начала вытяжения. По достижении правильного стояния отломков во избежание их перерастяж
ения грузы также постепенно уменьшаются до величины, уравновешивающей вес конечности. В зависимости от возраста детей, давности травмы, степени смещения отломков и своевременности их сопоставления сроки скелетного вытяжения бывают в среднем 14-18 дней. В последующем его можно заменить клеевым еще на 5-7 дней или на это же время наложить съемную гипсовую шину и выписать ребенка для продолжения физиофункциональной терапии в амбулаторных условиях. Метод постоянного скелетного вытяжения был применен нами у 57,0 % по отношению ко всем больным с нади чрезмыщелковыми переломами. Показания к операции при этих переломах очень ограничены и могут возникнуть только в случаях значительной мышечной интерпозиции, не устраняющейся бескровными методами, при стойких неврологических нарушениях, не поддающихся общепринятой комплексной консервативной терапии, при застарелых переломах с неправильным положением отломков. Из 13 359 больных с нади чрезмыщелковыми переломами, лечившихся в стационарных условиях, нами оперировано 17. У 10 из i их было произведено открытое вправление отломков в связи с выраженной интерпозицией мышц, у 7 - был произведен нейролиз по поводу сопутствующих стойких неврологических нарушений лучевого нерва. Операции больным с мышечной интерпозицией предпринимались на первой неделе после травмы. После устранения ущемления тканей отломки при чрезмыщелковых переломах сопоставлялись и фиксировались трансоссально косо проведенными спицами или параллельно проведенными спицами, закрепленными в дуге Сиваша, при надмыщелковых переломах - по Грайфенштейнеру. У трех больных с выраженной мышечной интерпозицией мы необоснованно воздержались от оперативного вмешательства, в связи с чем в течение длительного времени отмечалось замедленное заживление перелома. Нейролиз производился уже после сращения костных отломков, после безуспешно проведенного параллельно в течение месяца курса комплексного лекарственного и физиофункционального лечения. Месячный срок после травмы без положительной неврологической динамики считаем оптимальным в таких случаях для вмешательства на нерве. Дальнейшее выжидание, рекомендуемое иногда в литературе, неоправданно, ввиду развития необратимых изменений в нейрофибрилах. Уже на второй неделе после операции наблюдались положительные сдвиги в динамике неврологических нарушений. Изоляция частично поврежденного нерва от краевых прорастаний фиброзной и остеоидной ткани на уровне срастающегося перелома, ликвидация формирующейся перетяжки нерва и перемещение его в зону неизмененных тканей были достаточными для проявления восстановительных процессов. Опыт показывает, чем позднее производится нейролиз, тем менее благоприятными бывают его результаты.