Также не являются большой редкостью. Таких больных нами наблюдалось. Они представляют большие трудности как в диагностическом, так и в лечебно-тактическом отношениях. При наличии перелома поверхностно расположенной локтевой кости и вывиха глубжележащей головки лучевой больше себя проявляют клинические сиптомы перелома. На них больше обращается внимания при первичном осмотре ребенка, а вывих нередко остается нераспознанным. Рентгенография, назначенная на область перелома, без достаточного опыта также может дезориентировать, ввиду целости лучевой кости и отсутствия значительного смещения отломков локтевой. В то же время хорошо известно, что изолированные переломы локтевой кости без перелома или вывиха лучевой являются казуистической редкостью и требуют полной уверенности в достоверности диагноза. Для таких случаев Мальгенем было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости независимо от смещения отломков следует всегда убедиться, что не произошел вывих головки лучевой. Внимательное клиническое обследование и дополнительная рентгенография локтевого сустава помогают избежать диагностической ошибки. В застарелых случаях лечебная тактика при этих повреждениях представляет значительные трудности. Спустя 2-3 недели после травмы бескровное вправление этого переломовывиха становится практически невозможным. А в еще более поздние сроки помимо увеличения вторичного смещения деформация у ребенка прогрессирует за счет продолжающегося роста и искривления обеих костей предплечья. Анатомического и функционального восстановления конечности у таких пациентов приходится добиваться путем сложных реконструктивных операций с использованием дистракционных аппаратов. В ряде случаев этим переломовывихам сопутствуют стойкие парезы лучевого нерва, в значительной мере усугубляющие и без того серьезный прогноз. При 1-2-недельной давности переломовывиха Монтеджа вправить вывих головки лучевой кости и восстановить правильную ось локтевой еще возможно закрытым путем. Существующие в таких случаях трудности удержания достигнутого положения фрагментов можно преодолеть предельным сгибанием предплечья, при котором вправленная головка луча надежно фиксируется в плечелучевом и лучелоктевом суставах нависающей над ней лучевой ямкой плечевой кости. При отсутствии признаков нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, что вполне возможно в несвежих случаях, иммобилизация задней гипсовой шиной может продолжаться до 4-5 недель. За это время срастаются костные отломки локтевой кости и закрепляется на своем месте головка лучевой. Затем следует продолжительная реабилитационная физиофункциональная терапия. Разумеется, что после столь продолжительной иммобилизации долго восстанавливается функция конечности. Однако, если учесть, что после оперативных вмешательств по поводу застарелого вывиха лучевой кости и сопутствующего неправильно срастающегося перелома локтевой кости на последующее восстановительное лечение времени уходит не меньше, возможность успешного бескровного лечения в первую - вторую неделю после травмы себя оправдывает. В более поздние сроки предпочтительно щадящее оперативное лечение в разных вариантах в зависимости от возраста ребенка, давности повреждения, величины деформации локтевой кости, высоты смещения лучевой кости, степени нарушения функции локтевого сустава и т. д. В пределах первого - второго полугодий после травмы, когда имеется неправильно сросшийся перелом локтевой кости с выраженной углообразной ее деформацией и невысоким смещением лучевой кости, из разреза в 1 - 1,5 см по заднемедиальной поверхности предплечья на уровне вершины искривления производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости, а из заднелатерального доступа в области локтевого сустава осуществляется открытое вправление головки лучевой.