Типичные для взрослых больных смещения при д и а ф ип а р н ы х переломах бедренной кости в зависимости от их локализации свойственны и детскому возрасту. Они определяются прежде всего функциональной деятельностью окружающих бедренную кость однои двусуставных мышц. При переломах в е р х н е й трети диафиза короткий проксимальный фрагмент под воздействием прикрепляющихся к большому и малому вертелам мышц принимает положение отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный фрагмент за счет сокращения прикрепляющихся к нему односуставных приводящих мышц и двусуставных мышц, идущих к го217 лени, подтягивается кверху и приводится. Ротирующему действию он не подвергается. Плоскость перелома в большинстве случаев бывает скошенной или винтообразной. При переломах бедренной кости на уровне с р е д н е й трети действие всех четырех приводящих мышц на проксимальный и дистальный отломки в какой-то мере уравновешивается. Чем ниже уровень перелома бедренной кости, тем воздействие двусуставных мышц на дистальный фрагмент постепенно ослабевает. Преобладающим фактором, определяющим характер перелома и направление смещения отломков, становится механизм травмы, а плоскость перелома чаще бывает поперечной. Косая или винтообразная плоскость перелома свойственна здесь детям до 5-летнего возраста. На этом уровне встречаются самые разнообразные виды смещения отломков. Помимо механизма травмы и рефлекторного сокращения мышц, на взаимоотношении отломков сказываются положение конечности, качество транспортной иммобилизации, возраст ребенка и т. д. При переломах без разобщения фрагментов образуются смещения под углом, открытым преимущественно кзади и в медиальную сторону. При полном разъединении отломков с нарушением целостности надкостницы преобладают смещения по ширине и по длине. Ротационные и угловые смещения при этой локализации переломов не являются характерными и могут возникать как сопутствующие. При переломах н и ж н е и трети без разрушения надкостницы возникают обычно угловые смещения. При полном разобщении отломков чем ниже уровень перелома. Перелом верхней трети бедренной кости с типичным смещением отломков является типичное смещение дистального фрагмента под углом, открытым кпереди, захождение отломков по длине, под воздействием двусуставной икроножной мышцы периферический отломок подвергается сгибанию, отклоняясь своей торцовой частью кзади в сторону подколенной ямки, создавая опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, особенно при остроконечной форме фрагмента. Соответственно уровню перелома отмечается и клиническая симптоматология. При переломах верхней трети значительные смещения отломков сопровождаются выраженной припухлостью, укорочением и деформацией конечности, острыми болями и невозможностью активных движений. Пальпация области перелома вызывает резкие боли, в проксимальном отделе бедра определяется свободная подвижность между отломками. При переломах средней трети наряду с описанными симптомами в зависимости от положения дистального отдела конечности могут наблюдаться угловые и ротационные отклонения ее оси ниже уровня перелома. При переломах в нижней трети со смещением отломков на фоне выраженной общей клинической картины перелома определяется типичная деформация над коленным суставом: выраженная припухлость, резкая болезненность, укорочение бедра. Выше надколенника отмечается неестественное западение контуров бедра, а в области подколенной ямки, наоборот, определяется резко болезненное выпячивание, окруженное обширной гематомой. При этом уже во время первичного осмотра ребенка необходимо согнуть ногу в коленном суставе и тщательно исследовать состояние пульса и иннервации дистального отдела конечности. Разумеется, что повреждения сосудисто-нервного пучка имеют место не всегда, но они реальны и меры предосторожности всегда оправданы. Рентгенография не только поможет уточнить диагноз, но и установить характер плоскости перелома, виды и степень. Перелом нижней трети бедренной кости с типичным смещением отломков смещения отломков, что для избрания метода первичной репозиции имеет основополагающее значение. В дистальном отделе бедра у детей наблюдаются весьма серьезные повреждения - костно-хрящевые внутрии околосуставные переломы: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, отличающиеся многообразием вариантов. В чистом виде эпифизеолизы встречаются реже, чем остеоэпифизеолизы или эпиметафизарные переломы мыщелков бе
дренной кости. В зависимости от направления смещения фрагментов различают сгибательные и разгибательные типы эпии остеоэпифизеолизов. Анатомо-физиологические предпосылки и биомеханические условия способствуют более частому возникновению разгибательных остеоэпифизеолизов, при которых эпифиз с большим или меньшим краевым фрагментом метафиза и надкостницей отделяется от проксимального отломка и под воздействием травмы и сокращающихся мышц разгибательного аппарата смещается кпереди и кверху. При этом смещенный кзади в сторону подколенной ямки метафизарный край проксимального отломка может оказывать давление и вызывать натяжение сосудисто-нервного пучка. При сгибательном типе остеоэпифизеолиза под воздействием, главным образом, силы травмы дистальный фрагмент, включающий эпифиз, краевой фрагмент метафиза и надкостницу, смещается кзади. Но в отличие от разгибательного типа при сгибательном остеоэпифизеолизе значительной дислокации эпифиза обычно не происходит. Этому препятствуют прочные сухожильно-мышечные образования четырехглавой мышцы бедра, в которые упирается проксимальный фрагмент при смещении. При той и другой разновидности эпифизеолиза значительных боковых и ротационных смещений не возникает. Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной припухлостью дистального отдела бедра, гемартрозом коленного сустава. Обширные внутрии околосуставные кровоизлияния, острые боли и резкое нарушение функции колена составляют основную клиническую симптоматологию.